MEDICA - Laboratorium Analiz Medycznych
ul. Słowackiego 48/48a
26-600 Radom
tel./fax.: 48 365 49 33
e-mail: medica@medica.radom.pl

Godziny Otwarcia:
Pn-Pt 700-1900
So 700-1500

Diagnostyka niepowodzeń położniczych związanych z trombofilią wrodzoną

autor / wtorek, 03 October 2017 / W kategorii: ciąża

Trombofilia wrodzona jest genetyczną skłonnością do tworzenia się zakrzepów żylnych, rzadziej tętniczych. Od zakrzepicy różni się tym, że świadczy o możliwości zachorowania, a nie o powstałych już zakrzepach. Trombofilia może prowadzić do poronienia (w tym również do poronień nawracających), wewnątrzmacicznej śmierci płodu, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, a także stanu przedrzucawkowego. 

Nawracające poronienia dotyczą ok. 1% kobiet. Według WHO mianem tym określa się trzy i więcej następujących po sobie utrat wczesnych ciąż. W praktyce klinicznej dwa następujące poronienia są wskazaniem do wykonania badań diagnostycznych, których celem jest ustalenie przyczyn niepowodzeń położniczych, określenie ryzyka kolejnego poronienia oraz wdrożenie odpowiedniej terapii. 

Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje przeprowadzenie wywiadu w kierunku trombofilii u wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami. Obejmuje on pytania z zakresu występowania choroby zakrzepowo-zatorowej, udarów, zawałów, zakrzepicy żylnej oraz choroby wieńcowej zarówno u pacjentki, jak i u jej krewnych pierwszego stopnia. Dodatni wywiad obliguje do diagnostyki w kierunku mutacji typu Leiden czynnika V, mutacji genu protrombiny, stężenia antytrombiny oraz poziomu białka C i białka S

Szacuje się, że mutacja Leiden w czynniku V odpowiada za ok. 20% powikłań położniczych, zaś mutacja w genie protrombiny dotyczy ok. 10% przypadków. Ryzyko poronienia wzrasta, gdy dodatkowo obecne są polimorfizmy  w genie MTHFR. Wg Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego około 50 proc. kobiet może być dotkniętych mutacją genu MTHFR, co może znacznie utrudniać zajście w ciążę lub jej utrzymanie. W związku z tym badanie polimorfizmu genu MTHFR jest zalecane każdej kobiecie starającej się o potomstwo lub będącej w ciąży.

Mutacja czynnika V Leiden

Czynnik V należy do czynników krzepnięcia. Jest wytwarzany w wątrobie i jest niezbędny do prawidłowego procesu krzepnięcia krwi. Czynnik V Leiden jest wariantem czynnika V krzepnięcia, który powstaje w wyniku mutacji punktowej genu F5 (c.1691G>A), tj. zamiany aminokwasu argininy na glutaminę w pozycji R506Q. Zmienione białko jest prawidłowo aktywowane w procesie krzepnięcia, ale wykazuje oporność na działanie aktywowanego białka C pełniącego funkcję antykoagulacyjną. Konsekwencją jest wzrost ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych, takich jak zakrzepica żylna, zakrzepica tętnicza, zawał serca czy udar mózgu. Mutacja Leiden w genie czynnika V występuje u około 5% populacji polskiej. Dziedziczona jest w sposób dominujący. Osoba, która posiada mutację w jednej kopii genu (heterozygota) ma ok.4-8 krotnie podwyższone ryzyko wystąpienia choroby o etiologii zatorowo-zakrzepowej. Ryzyko to jest znaczne wyższe u osób (ok. 40 krotnie),  które posiadają mutację w obu kopiach genu (homozygota).

Mutacja genu protrombiny 20210G

Czynnik II krzepnięcia, czyli protrombina jest glikoproteiną wytwarzaną w wątrobie przy udziale witaminy K. Jet on niezbędny do prawidłowego procesu krzepnięcia krwi.Mutacja genu protrombiny 20210G>A jest mutacją punktową w genie F2, w regionie 3’ genu, który nie ulega transkrypcji. Gen F2 zlokalizowany jest na krótszym ramieniu chromosomu 11 (11p11). Zmiana prowadzi do zwiększonej syntezy protrombiny, a tym samym do wzrostu jej stężenia i zwiększenia poziomu krzepliwość krwi. Konsekwencją jest wzrost ryzyka chorób zakrzepowo-zatorowych, takich jak zakrzepica żylna, zakrzepica tętnicza, zawał serca czy udar mózgu. Mutacja w genie czynnika II występuje u około 1-3% populacji polskiej. Dziedziczona jest w sposób dominujący. Osoba, która posiada mutację w jednej kopii genu (heterozygota) ma ok. 2,5-3 razy zwiększone ryzyko wystąpienia choroby o etiologii zatorowo-zakrzepowej. Pacjenci homozygotyczni, czyli posiadający zmienione obydwie kopie genów, zdarzają nie niezwykle rzadko. Ryzyko wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych u tych osób jest ciężko oszacować, ze względu na niewystarczającą liczbę danych.

Polimorfizmy genu MTHFR (C677T i A1298C) związane z łagodną hieprhomocysteinemią

Gen MTHFR znajduje się na chromosomie 1 i  koduje enzym-MTHFR (methy- lenetetrhydrofolate reductase). Enzym ten uczestniczy w rekacji redukcji 5,10-MTHF do 5-MTHF, czyli zamiany nieaktywnej formy kwasu foliowego  w aktywną. 5-MTHF  jest niezbędny w rekacji przekształcenia potencjalnie toksycznej homocysteiny do nietoksycznej metioniny przy udziale syntazy metioninowej i witaminy B12. 

Polimorfizmy C677T oraz A1298C genu MTHFR prowadzą do zmniejszenia aktywności enzymu MTHFR o 30-50%. W wyniku defektu dochodzi do niedoboru 5-MTHF w osoczu, co wiąże się ze wzrostem stężenia homocysteiny we krwi. Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego polimorfizm genu MTHFR występuje nawet u 30-40% populacji europejskiej. Problem związany z występowaniem polimorfizmu genu MTHFR dotyczy szczególnie kobiet starających się o potomstwo i kobiet ciężarnych. W ostatnim czasie pojawiło się wiele publikacji wykazujących związek między hiperhomocysteinemią a zaburzeniami rozwojowymi płodu i niepowodzeniami położniczymi. Wysokie stężenie tego aminokwasu w płynie pęcherzykowym jajnika może przyczyniać się do zaburzenia interakcji pomiędzy plemnikiem a komórką jajową, co skutkuje zmniejszeniem szans na zapłodnienie. Dodatkowo może wpływać na wczesne etapy implantacji zapłodnionego jaja i embriogenezy oraz upośledzać ukrwienie łożyska i jego funkcje. Konsekwencją tego może być poronienie, zahamowanie rozwoju płodu, jego obumarcie oraz przedwczesne oddzielenie się łożyska.  W okresie ciąży hiperhomocysteinemia jest jednym z potencjalnych czynników sprawczych  nawykowych poronień i  wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Polimorfizmy 677C>T oraz 1298A>C genu MTHFR w korelacji z niedoborem folianów, zwiększają ryzyko powstania wrodzonych wad cewy nerwowej u potomstwa. Wynik tego badania daje lekarzowi możliwość dobrania dla pacjentki najlepszej formy i dawki kwasu foliowego,  tak aby skutecznie uzupełnić jego niedobory.

Wskazaniami do diagnostyki polimorfizmu genu MTHFR (C677T i A1298C) są:

  • nawracające poronienia u kobiet
  • patologie ciąży takie jak: hipotrofia płodu, rozszczep wargi/podniebienia u płodu, wady cewy nerwowej, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, stan przedrzucawkowy
  • podwyższony poziom homocysteiny we krwi
  • choroba zakrzepowo-zatorowa po wcześniejszym wykluczeniu zespołu antyfosfolipidowego
  • doustna antykoncepcja hormonalna lub hormonalna terapia zastępcza
  • zdiagnozowane mutacje w innych genach predysponujących do rozwoju zakrzepicy (mutacje czynnika V Leiden i mutacja genu protrombiny 20210G)
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby niedokrwiennej serca, miażdżycy lub raka jelita grubego

Nawykowe poronienia i wady wrodzone płodu są jednymi z najbardziej przykrych konsekwencji występowania wyżej opisanych mutacji genetycznych. Badanie mutacji Leiden oraz mutacji genu protrombiny G20210A jest elementem nowoczesnej diagnostyki trombofilii wrodzonej. Leczenie kobiet z poronieniami nawracającymi i trombofilią wrodzoną polega na stosowaniu aspiryny i heparyny drobnocząsteczkowej przed zajściem w kolejną ciążę i przez wszystkie trymestry ciąży. Leki odstawia się na krótko przed samym porodem. Ciąża kobiety, która  jest nosicielką jednej z wyżej opisanych mutacji, wymaga szczególnej  opieki lekarskiej.

Wczesne zdiagnozowanie trombofilii wrodzonej i polimorfizmów w genie MTHFR oraz wdrożenie odpowiedniej terapii farmakologicznej zwiększa szanse na donoszenie ciąży i urodzenie zdrowego dziecka w przyszłości.

Słowa kluczowe: , ,
GÓRA

Newsletter

Zapisz się do Naszej listy kontaktowej, aby raz w tygodniu otrzymywać aktualności z Naszej strony, oraz informacje o najnowszych Promocjach!

Dziękujemy za zapisanie się do Neszego Newslettera!