Krwinki czerwone człowieka na swoich błonach komórkowych posiadają tzw. antygeny grupowe, które decydują o tym jaką grupę krwi ma dana osoba. Antygeny te cechują się immunogennością, czyli zdolnością do wywoływania rekacji układu odpornościowego (produkcji przeciwciał). Najlepiej znane są antygeny z układów AB0 i Rh, ale należy wiedzieć, że dotychczas opisano aż 284 antygeny należące do prawie 30 grup. Badanie w kierunku przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych (odczyn Coombsa) wykonuje się najczęściej u kobiet ciężarnych w ramach diagnostyki konfliktu serologicznego pomiędzy matką a płodem. Celem tych badań jest wczesne wykrycie alloprzeciwciał odpornościowych do antygenów krwinek czerwonych, które mogą być przyczyną niszczenia krwinek płodu.
Warto zaznaczyć, że każde przetoczenie krwi jest obarczone ryzykiem uodpornienia biorcy antygenami dawcy. Oznacza to, że u chorych leczonych krwią mogą również pojawić się alloprzeciwciała odpornościowe. Alloprzeciwciała u biorców mogą być przyczyną powikłań poprzetoczeniowych o różnym przebiegu i nasileniu
Konflikty serologiczne można podzielić na 4 grupy:
- Konflikt w układzie RhD – najczęściej dotyczy antygenu D i może wystąpić, jeżeli matka ma grupę RhD(-), a płód RhD(+). Konflikt w tym układzie jest najczęściej spotykany i najbardziej niebezpieczny dla płodu.
- Konflikt w układzie AB0 – najczęściej dotyczy kobiet o grupie krwi 0. Osoby mające grupę 0 nie posiadają na krwinkach czerwonych antygenów charakterystycznych dla tego układu, ale ich układ odpornościowy wytwarza przeciwciała skierowane przeciwko wszystkim antygenom grupy. Konflikt następuje już podczas pierwszej ciąży. Przeciwciała układu AB0 nie uszkadzają krwinek płodu tylko je opłaszczają, tak więc objawy są łagodniejsze niż w przypadku konfliktu w układzie RhD i dają o sobie znać dopiero po porodzie.
- Konflikt mieszany – występuje jednocześnie w różnych układach grupowych (np. kobieta z grupą 0 RhD (-), której dziecko ma grupę krwi A RhD(+)).
- Konflikty w pozostałych układach grupowych krwi – obejmują konflikty w układach Kell, Kidd, Duffy, MnS i innych. Zdarzają się sporadycznie.
Mechanizm powstawania konfliktu serologicznego jest podobny do obrony organizmu przed wirusami – kształtuje się odporność ułatwiająca zwalczanie wroga. W przypadku drobnoustrojów chorobotwórczych jest to działanie korzystne, jednak przy konflikcie serologicznym proces ten jest szkodliwy, ponieważ może wywołać chorobę dziecka.
Konflikt serologiczny (colisio serologica) w układzie RhD może wystąpić gdy matka o grupie krwi z czynnikiem Rh(-) rodzi dziecko o grupie krwi z czynnikiem Rh(+) odziedziczonym po ojcu, który ma również czynnik Rh(+). W wyniku przedostania się krwi płodu do krwioobiegu matki (najczęściej podczas porodu), organizm kobiety ulega alloimmunizacji i zaczyna wytwarzać alloprzeciwciała odpornościowe do antygenów krwinek czerwonych.Wytworzone alloprzeciwciała mają zdolność przenikania przez łożysko do krwi płodu i wiążą się z antygenami w erytrocytach dziecka, powodując ich niszczenie. Konsekwencją tego procesu jest wystąpienie niedokrwistości u płodu, a w ciężkich przypadkach – jego uogólniony obrzęk i śmierć. Wystąpienie objawów związanych z niszczeniem czerwonych krwinek dziecka przez układ odpornościowy matki nazywamy chorobą hemolityczną płodu i noworodka.
Pierwsza ciąża z konfliktem serologicznym w układzie RhD zazwyczaj przebiega bez komplikacji (chyba, że do wytworzenia alloprzeciwciał dochodzi jeszcze w czasie ciąży z powodu wypadku, inwazyjnego badania lub innego zdarzenia, które powoduje wymieszanie krwi płodu z krwią matki). Przeciwciała alloodpornościowe IgG powstałe w wyniku pierwszego kontaktu z obcą krwią nie giną, tylko utrzymują się wiele lat. W związku z tym każda kolejna ciąża z dzieckiem z czynnikiem Rh(+) może już powodować chorobą hemolityczną płodu i noworodka.
Do wytworzenia przeciwciał antyerytrocytarnych (alloimmunizacji) w krwi matki może dojść w wyniku:
- poronienia
- ciąży pozamacicznej
- ręcznego wydobycia łożyska podczas porodu
- cięcia cesarskiego
- porodów zabiegowych z użyciem kleszczy położniczych
- inwazyjnej diagnostyki płodu (np. po pobraniu krwi płodu)
- przetoczenia krwi niezgodnej grupowo
- hemoterapii (leczenie zastrzykami domięśniowymi z krwi)
- szczepienia ludzką surowicą
- zaśniadu groniastego (specyficzna choroba łożyska)
- amniopunkcji
- biopsji kosmówki
- odklejenia łożyska
- łożyska przodującego z krwawieniem
- tępego urazu brzucha ciężarnej
- wewnątrzmacicznego obumarcia płodu
Diagnostyka konfliktu serologicznego polega na:
- przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu przez lekarza ginekologa dotyczącego przebytych ciąż, porodów i sytuacji mogących spowodować wytworzenie alloprzeciwciał odpornościowych
- oznaczeniu grup krwi matki i ojca dziecka
- badaniu w kierunku przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych (odczyn Coombs’a)
Każda kobieta ciężarna przed 12 tygodniem ciąży powinna mieć wykonane badanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwerytrocytarnych powodujących konflikt serologiczny, a także oznaczoną grupę krwi i czynnik RhD. Wszystkie kobiety RhD(-) powinny mieć wykonane to badanie ponownie w 28, 32 oraz 36 tygodniu ciąży. Wszystkie kobiety ciężarne, u których w poprzednich badaniach nie wykryto alloprzeciwciał odpornościowych powinny wykonać odczyn Coombsa pomiędzy 27. a 32. tygodniem ciąży.
W przypadku, gdy badanie wykaże obecność alloprzeciwciał odpornościowcyh, konieczne jest określenie ich rodzaju oraz dokładanego miana. W tym celu pacjentka wraz z ojcem dziecka kierowana jest na konsultację do Regionalnego Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa lub Instytutu Hematologii i Transfuzjologii. Dodatni wynik badania w I trymestrze ciąży przemawia za obecnością alloprzeciwciał, które powstały w poprzedniej ciąży. Pojawienie się alloprzeciwciał w kolejnych badaniach lub wzrost ich miana świadczy o tym, że płód ma grupę RhD (+). W takich przypadkach badanie należy powtarzać zgodnie z zaleceniami lekarza (zazwyczaj co 4-6 tygodni). Samo wykrycie alloprzeciwciał odpornościowych u kobiety ciężarnej nie oznacza jeszcze, że istnieje konflikt serologiczny z płodem.
W przypadku podejrzenia wystąpienia konfliktu serologicznego i anemizacji płodu, wykonuje się u ciężarnej nieinwazyjne badanie USG przepływów tętnicy środkowej mózgu płodu, które dobrze korelują ze stopniem niedokrwistości dziecka. Badanie to przeprowadza się co 2-3 tygodnie. W wyjątkowych przypadkach wykonuje się amniopunkcję (pobranie wód płodowych), w celu określenia stężenia barwników żółciowych w wodach płodowych. Gdy zachodzi taka konieczność pobierana jest z pępowiny krew dziecka, co umożliwia wykonanie morfologii oraz określenie czynnika RhD u płodu. Jeżeli poziomy krytyczne wykonanych badań są przekroczone, należy wdrożyć leczenie wewnątrzmaciczne. Leczenie to polega na przetaczaniu krwi bezpośrednio do krążenia płodowego. Transfuzje muszą być powtarzane co 2-4 tygodnie aż do rozwiązania ciąży, ponieważ alloprzeciwciała matki cały czas krążą i niszczą krwinki czerwone płodu. Tego typu zabiegi przeprowadza się w wyspecjalizowanych ośrodkach. Noworodek z chorobą hemolityczną musi zostać poddany fototerapii. W przypadku, gdy ta metoda leczenia zawiedzie, należy wykonać tzw. transfuzję wymienną.
Badania alloprzeciwciał odpornościowych u kobiety po porodzie wykonywane są w przypadku:
- konieczności przetoczenia składników krwi noworodkowi
- diagnostyki choroby hemolitycznej spowodowanej alloimmunizacją matczyno-płodową
- kwalifikowania kobiet RhD (-) do profilaktycznego podania immunoglobuliny anty-RhD
Zapobieganie konfliktowi serologicznemu- zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny anty-RhD w profilaktyce konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenu D z układu Rh obowiązujące od dnia 18 grudnia 2015 roku:
- Każdej kobiecie ciężarnej RhD(-), podaje się immunoglobulinę anty-D we wstrzyknięciu domięśniowym w odpowiedniej dawce. Zastrzyk należy podać kobiecie nie później niż 72 godziny po porodzie lub innym zdarzeniu mogącym wywołać immunizację matki (poronienie, ciąża pozamaciczna, zaśniad groniasty, inwazyjnej diagnostyki płodu, odklejenia łożyska, itp.).
- Profilaktycznie zaleca się podanie w 28-30 tygodniu ciąży immunoglobuliny anty-RhD każdej kobiecie RhD ujemnej, u której nie wykryto przeciwciał anty-RhD. Z podania immunoglobuliny anty-D w czasie ciąży mogą być zwolnione kobiety, u których analiza wolnokrążącego DNA płodu w osoczu ciężarnej wykazała, że płód jest RhD ujemny.
- Kobieta, która w czasie ciąży otrzymała immunoglobulinę anty-RhD, powinna otrzymać powtórnie odpowiednią dawkę preparatu po urodzeniu RhD(+) dziecka.
- Informacja o podaniu immunoglobuliny anty-RhD w czasie ciąży oraz po jej zakończeniu powinna zostać odnotowana w dokumentacji medycznej pacjentki.W przypadku niepodania immunoglobuliny należy podać przyczynę dyskwalifikacji.
Obecnie częstość występowania konfliktów serologicznych wynosi 0,2 – 0,3%. Tak niski odsetek wynika z coraz bardziej rozpowszechnionej profilaktyki. Nawet jeżeli dojedzie do konfliktu serologicznego między matką a płodem, to narzędzia współczesnej medycyny umożliwiają skuteczne leczenie wewnątrzmaciczne płodu. Każda para, która rozpoczyna starania o potomstwo powinna oznaczyć swoje grupy krwi. W przypadku, gdy kobieta dowiaduje się, że jest w ciąży, a wraz z ojcem dziecka nie wykonali jeszcze oznaczenia grupy krwi, powinni niezwłocznie wykonać badanie. W razie stwierdzenia ryzyka wystąpienia konfliktu serologicznego, zapewni to możliwość podjęcia odpowiednich działań profilaktycznych. Każda przyszła mama powinna znajdować się pod stałą opieką ginekologiczno-położniczą.
Przygotowanie do badania: Pacjent nie musi być na czczo. Na badanie można się zgłaszać cały dzień z dokumentem potwierdzającym tożsamość (w przypadku dzieci należy zabrać ze sobą książeczkę zdrowia dziecka).
Czas oczekiwania na wynik: 2 dni robocze
